원장칼럼
| 제목 | 관상피내암종 | 2021-11-26 |
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https://blog.naver.com/gogngs/222579410465
관상피내암종은 유관과 소엽 내에 국한되어 나타나는 종양성 증식성 질환으로 다양한 생물학적, 병리학적, 분자생물학적 특징을 가지고 있으며, 침윤성 유방암으로의 진행의 위험도가 다른 이질적인 질환의 집합체 이다. 과거에 촉지되는 유방암의 2~3 %에 불과했으나 최근 유방조영술이 유방암의 선별 검사로 널리 이용되면서 새로 진단되는 유방암의 20~25%를 차지하게 되었다. 1. 육안소견 대부분의 관상피내암종은 면포형이나 유두형을 제외하고는 특별히 육안검사 상의 이상 소견을 동반하지 않는다. 간혹 촉지되는 관상피내암종의 경우는 종괴로 보일 수 있다. 면포형의 고등급 관상피내암종의 경우 단면상 늘어난 관 내부에 노란색의 괴사성 물질을 관찰할 수 있다. 유두형 관상피내암종의 경우는 다양한 크기의 경계가 좋은 종괴로 보일 수 있으며 늘어난 관 내부로 유두상의 구조를 관찰할 수 있다. 2. 조직학적 소견 및 등급 체계 전통적으로 구조적인 성장 양상에 따라 5개의 주용 형태로 분류: 면포형( comedo type), 사상형 ( cribriform type) , 미세유두형 (micropapillary type) , 유두형 (papillary type ) , 충실형 (solid) %실제로는 이러한 성장 양상이 섞여서 관찰되는 경우가 흔하다. 현재는 관상피내암종의 핵의 특징에 따라 분류: 저등급 (low grade) , 중등급 (intermediate grade ) , 고등급 (high grade) %같은 종양 내에서 하나의 등급만 관찰되는 것보다는 저등급과 중등급, 중등급과 고등급의 핵 등급이 섞여서 나타나는 경우가 비교적 흔하게 관찰된다. 1) 성장 양상에 따른 조직학적 소견 사상형 관상피내암종은 경계가 좋으며 비교적 규칙적인 모양으로 뚫린 미세강(microlumen) 또는 이차 내강을 형성하거나 단단한 세포 다리로 기하학적인 공간을 형성한다. 이차내강은 둥글거나 타원형의 형태로 크기가 비슷하며 침범된 관 전체에 걸쳐 균일하게 분포한다. 미세유두형은 관 내부에 피복되어 있는 종양 세포가 미세유두형 성장 양상을 보이거나 아치형 구조를 보이는 것을 일컫는다. 미세유두는 다양한 형태를 보여 작은 공봉 모양 또는 길게 갈라진 나뭇잎처럼 보이거나 길고 가는 돌기처럼 보이기도 한다. 미세유두의 기저부에 비해 내강으로 돌출된 끝 부분으로 갈수록 더 넓어지는 것이 특징이다. 유두형은 분명한 섬유혈관성 중심을 가진다. 충실형은 종양 세포가 관 내부를 전부 또는 대부분을 채우는 경우로 작은 괴사나 석회화가 동반되기도 한다. 저등급의 경우 장미환 (rosette)이나 미세선방 (microacini)의 형태를 보이기도 한다. 면포형은 고등급의 핵을 가지며 관 중앙 부위로 면포형의 광범위한 괴사를 동반한 경우로 이영향성 석회화 (dystrophic calcification )와 유사분열이 흔하게 관찰된다. 2) 핵등급에 따른 조직학적 소견 저등급의 관상피내암종은 작고 둥글며 비슷한 크기의 핵을 가지는 세포로 구성되어 있으며, 세포막이 뚜렷하고, 세포간 간격이 균일하다. 핵의 크기는 적혈구나 주변부 정상 관상피세포의 1.5~2배에 달한다. 핵소체는 뚜렷하지 않으며, 유사 분열은 드물다. 사상형이나 미세유두형 성장 양상이 흔하며, 충실형 성장도 보일 수 있다. 괴사는 드물지만 간혹 관찰되기도 한다. 석회화는 주로 내강 내 분비물에 존재하며 둥글고 경계가 좋으며 , 사상체 처럼 여러 겹으로 보인다. 저등급의 관상피내암종 주변부로 비정형관상피증식, 단순상피세포 비정형, 비정형 소엽 증식증 , 및 소엽상피내암종이 흔히 동반되어 나타난다. 중등급은 저등급 또는 고등급으로 분류할 수 없는 경우로 핵은 중등도의 다형성을 보이고 저등급의 핵보다 커서 적혈구의 2~3 배에 이른다. 핵 대 세포질의 비율이 크고 한 두 개의 핵소체가 다양하게 관찰된다. 충실형, 사상형, 미세유두형, 유두형 성장 양상을 보이며 일부에서 세포 극성을 보이기도 하지만 저등급에서와 같이 뚜렷하지는 않다. 괴사는 존재하지만 광범위 하지는 않다. 고등급 관상피내암종은 크고 불규칙한 핵의 윤곽을 보이며 세포간 간격이 불규칙하게 배열되어 있고 핵 대 세포질의 비율이 높다. 핵의 크기는 적혈구의 3배 이상 또는 주변부 정상 관상피 세포의 2.5배 이상으로 심한 다형성을 보이며, 염색질이 거칠거나 수포성으로 관찰되며 크고 뚜렷한 핵소체가 관찰된다. 유사분열도 흔하며 비정형 유사분열도 관찰된다. 괴사가 흔하며 광범위하게 나타나기도 한다. 가장 흔한 성장 양식은 면포형으로 그밖에 사상형, 미세유두형, 또는 밀착형 (clinging type)의 성장 양상을 보이며 간혹 괴사가 없는 충실형 성장을 보이기도 한다. 고등급 관상피내암종에서는 침범된 관 주변부로 섬유화와 염증세포의 침윤이 흔하게 관찰된다. 3) 특별한 세포유형 핵 등급이나 성장 양식만으로 정의할 수 없는 독특한 세포의 특징을 가지고 있는 유형이 있다. 대표적인 유형이 아포크린형 (apocrine type)이다. 비교적 드문 유형으로 투명세포형 (clear cell type), 반지모양세포형 (signet ring cell type), 신경내분비형 (neuroendocrine type), 방추세포형 (spindle cell type ), 낭성 과분비형( cystic hypersecretory type ) 등이 있다. 3. 생체표지자 발현 및 분자생물학적 특징 저등급의 관상피내암종은 대부분 에스트로겐 수용체 양성이며, 낮은 Ki-67성장 지수를 보이며 , HER2 와 p53에 음성이다. 고등급의 관상피내암종은 에스트로겐 수용체 양성 또는 음성이며 , 높은 Ki-67성장 지수와 HER2 단백질의 과발현 및 HER2 유전자 증폭을 보이고, p53에 높은 양성율을 보인다. 현재 임상적으로 관상피내암종 환자의 치료 방법 결정에 이용되고 있는 표지자는 에스트로겐수용체로 에스트로겐수용체 양성인 관상피내암종에서 tamoxifen 치료 시 국소 재발율을 낮춘다고 알려져 있다. 저등급 관상피내암종은 대개 이배성을 보이며 8번 염색체 장완의 획득과 16번 염색체 장완의 소실을 특징으로 한다. 고등급 관상피내암종은 염색체 이수성을 보이며 8번 염색체 장완과 17번 염색체 장완의 획득을 포함하는 복잡한 유전학적 변화를 보이는 것으로 알려져 있다 저등급 관상피내암종은 고등급 관상피내암종 보다는 저등급의 침윤성 유방암과 유전학적으로 더 유사하다고 알려져 있다. 각 등급의 관상피내암종에서 동일한 등급의 침윤성 유방암으로 진행하는 것으로 생각되고 있다. 4. 임상 경과 및 예후 인자. 관상피내암종은 침윤성 유방암의 전구 병변 침윤성 유방암의 위험도는 정상 대조군 집단에 비하여 8~10배 증가하는 것으로 알려져 있다. 관상피내암종에서 유방보존술 후 방사선 치료와 tamoxifen 치료로 국소 재발율이 많이 낮아졌으나 환자의 나이가 젊고 , 병변이 넓고 , 핵등급이 고등급이고, 면포형 괴사가 있고 , 절제연이 양성인 경우 재발률이 높은 것으로 알려져 있다.
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