원장칼럼

https://blog.naver.com/gogngs/221294335142

임신 중 및 산후 갑상선질환의 진단 및 치료 권고안
https://synapse.koreamed.org/pdf/10.11106/jkta.2014.7.1.7

임신 중 OH와 SCH의 정의 (overt hypothyroidism , subclinical hypothyroidism ) 


임신 중 혈청 TSH의 증가는 임신 분기별 정상 범위 를 이용하여 정의되어야 한다. OH는 FT4의 감소와 TSH의 증가(＞2.5 mIU/L)로 정의된다. TSH가 10.0 mIU/L 이상이면 FT4 농도에 관계없이 OH로 정의한 다. FT4가 정상이면서 TSH가 2.5-10 mIU/L일 때 SCH 로 정의한다


ㆍ임신 중 OH는 치료를 하여야 한다. FT4가 감소되고 TSH는 임신 분기별 정상 범위보다 높은 경우, 그리고 FT4의 수준과 관계 없이 TSH가 10.0 mIU/L 이상인 여성들이 대상이 된다. 권고수준 A


임신 중 저티록신혈증(isolated hypothyroxinemia)의 정의 저티록신혈증(isolated hypothyroxinemia)은 FT4치가 정상 범위의 5 또는 10 퍼센타일(percentile)보다 낮으면 서 TSH는 임신 분기별 정상범위 내인 경우로 정의된다. 
ㆍ임신 중 저티록신혈증에 대한 치료는 권장되지 않는다. 권고수준 C


ㆍSCH는 모체와 태아의 나쁜 결과와 관련이 있다. 그러 나, 무작위 제어 연구가 부족하여 TPOAb 음성인 SCH 산모에게 일률적인 LT4 치료를 권장 또는 금지할만한 증거는 없다. 권고수준 I 
ㆍTPOAb 양성인 SCH 임신부에게는 LT4 치료가 권장 된다. 권고수준 B


OH 또는 SCH의 치료방법 ㆍ갑상선기능저하증 산모에게 권장되는 치료는 LT4의 경구복용이다. T3 제제 또는 건조된 갑상선(desiccated thyroid) 등의 다른 갑상선제제는 사용하지 말아야 한 다. 권고수준 A


OH 또는 SCH 치료의 목표 ㆍLT4 치료의 목표는 혈청 TSH치를 임신 분기별 정상 범위 내로 유지하는 것이다: 임신 초기, 0.1-2.5 mIU/L; 임신 중기, 0.2-3.0 mIU/L; 임신 말기, 0.3-3.5 mIU/L. 권고수준 A


SCH 임신부의 임신 중 추적관찰 ㆍT4를 복용하고 있지 않은 SCH 임신부는 임신 16-20 주까지 매 4주마다, 임신 26-32주 사이에 적어도 한 번 이상 TSH와 FT4를 측정하여 OH로 진행되는지를 확인하여야 한다. 이 방법은 전향적으로 연구된 것은 아니다. 권고수준 I


ㆍLT4를 복용 중인 갑상선기능저하증 환자는 월경을 건 너뛰거나 임신반응검사가 양성으로 나와 임신을 알게 되면, LT4 복용량을 25-30% 증가시키고 담당의사에 게 알려야 한다. 하루 한 알씩 복용하는 경우, 주당 2 회는 2알씩 복용하여 LT4 용량을 증가(29% 증가)시 키는 방법도 있다. 권고수준 B


임신 기간 동안 정상 TSH치를 유지하는 데 필요한 LT4의 증량 정도는 개인차가 매우 크다. 임신 전 TSH 치 뿐만 아니라 갑상선기능저하증의 원인도 LT4 증량 의 정도와 관계된다. 임상의는 임신이 확인된 환자의 평가 시 이러한 정보를 확인해야 한다. 권고수준 A 


ㆍ임신을 계획하는 LT4를 복용 중인 갑상선기능저하증 환자는 임신 전에 TSH치를 2.5 mIU/L 미만으로 낮추 기 위해 용량조절이 필요하다. 임신 전 TSH치를 낮추 면(비임신 정상범위 내에서) 임신 1분기에 TSH 상승 의 위험을 줄인다. 권고수준 B


ㆍLT4 치료 중인 갑상선기능저하증 임신부는 임신 전반 부까지는 LT4 용량을 자주 조정해야 하므로, 매 4 주 마다 TSH 검사를 한다. 권고수준 B


LT4 치료 중인 갑상선기능저하증 임신부에서 임신 26-32 주 사이에 적어도 한 번 TSH치를 확인한다. 권고수준 I


ㆍ출산 후, LT4는 임신 전 용량으로 감량한다. 이후 TSH 검사는 산후 약 6주에 시행 한다. 권고수준 B


ㆍ적절한 치료를 받고 있는 하시모토 갑상선염 임신부 의 경우, 산모의 갑상선기능검사 외에 다른 산모나 태 아 갑상선 검사(예: 반복적인 태아 초음파, 산전 검사, 또는 제대혈 채취)는 권장되지 않는다. 권고수준 A


ㆍLT4 치료를 받지 않는 TAb+ 정상갑상선기능 여성은 임신 중에 갑상선기능저하에 대한 추적관찰이 필요하 다. 혈청 TSH는 임신 상반기 동안 매 4주마다, 그리고 임신 26-32주 사이에 최소한 1번 평가한다. 권고수준 B




임신 중 혈중 TSH 농도가 정상 이하로 억제된 경우에 갑상선기능항 진증 여부는 반드시 혈중 FT4 농도와 연관하여 해석해 야 한다. 갑상선기능항진증은 TSH의 억제와 함께 FT4 의 증가가 동반된 경우에 진단한다.




임신 초기에 혈중 TSH 농도가 억제되어 있는 경우 (TSH ＜0.1 mIU/L)에는 자세한 병력 청취와 진찰을 시행하고, 반드시 혈중 FT4 농도를 측정하도록 한다. 총 T3 농도와 TRAb의 역가를 측정하는 것이 갑상선 기능항진증의 원인을 감별진단하는데 도움이 될 수 있다. 권고수준 B


ㆍ임신 중 갑상선기능항진증의 감별진단을 위해 갑상선 초음파검사를 권유하거나 반대할 근거는 불충분하다. 권고수준 I


ㆍ방사성요오드를 이용한 스캔이나 섭취율 검사는 임신 중 시행하지 않는다. 권고수준 D


ㆍ임신성 갑상선기증항진증과 임신 과다구토의 적절한 치료는 지지요법과 탈수의 교정 등이며, 필요에 따라 입원치료를 진행하기도 한다. 권고수준 A


ㆍ임신성 갑상선기능항진증의 치료에 항갑상선제는 권 고되지 않는다. 권고수준 D


정확한 진단을 내리기 어려운 상황 이라면 단기간 항갑상선제 치료를 진행해볼 수 있으며, 이 경우 항갑상선제 치료를 중단하여 갑상선기능항진 증이 악화된다면 그레이브스병으로 진단하고 항갑상 선제 치료를 지속할 수 있다.


ㆍ갑상선기능항진증을 가지고 있는 여성은 임신을 시도 하기 전에 갑상선기능을 정상화하도록 한다. 권고수준 A


항갑상선제 치료 
첫째, 프로필티오우라실(prophylthiouracil, PTU)과 메티마졸(methimazole, MMI)의 부작 용에 관하여 반드시 설명하고 환자와 논의하도록 한다. 둘째, MMI가 태아에 미치는 영향(embryopathy)을 고 려하여 임신 초기에는 PTU를 처방하도록 한다. 셋째, 간질환의 위험을 고려하여 임신 초기가 지난 후에는 PTU를 중단하고 MMI로 바꾸도록 한다.


임신 중 항갑상선제 처방의 초기 용량은 갑상선기능항진증이 심한 정도에 따라 결정하는데, 대체로 일일 용량 MMI 5-15 mg, carbimazole 10-15 mg, PTU 50-300 mg으로 적절히 분복하도록 한다.


ㆍ임신 중 그레이브스병으로 진단받고 항갑상선제 치료 중인 여성에서는 2-6주 간격으로 FT4와 TSH 검사를 시행하며, 치료 목표는 혈중 FT4 농도를 정상 상한선 근처로 조절하는 것이다. 권고수준 B


혈중 총 T3를 측정하는 것은 권장되지 않는데, 그 이유는 산 모의 총 T3를 정상화시킬 경우 태아의 출생 시 TSH 농도증가의 원인이 될 수 있기 때문이다. 95) 단, 갑상선 종을 동반한 T3 갑상선중독증의 경우는 예외이다.




ㆍ임신 중 갑상선절제술이 요구되는 경우는 드물지만, 시행한다면 임신 중기가 가장 적절한 시기이다. 권고수준 A




임신 중 그레이브스병 환자에서 TRAb 측정의 의의


1) 임신 전 기간에 걸쳐 갑상선 기능항진증이 적절히 조절되지 않으면 일과성의 중심 성 갑상선기능저하증이 발생할 수 있다; 99,100) 2) 과용량 의 항갑상선제 투여는 태아 및 신생아 갑상선기능저하 증의 원인이 된다; 101) 3) 임신 22-26주에 TRAb 역가가 높은 경우 태아 및 신생아의 갑상선기능항진증의 위험 이 높다
TRAb는 그레이브스병 환자의 95%에서 발견되며, 갑상선제거술을 시행한 이후에도 상당기간 높게 지속된다


임신 24-28주에 TRAb 역가를 측정하는 것은 위험한 태아를 감별해 내는데 도움이 된다. TRAb 역가가 정상 상한선의 3배 이상 증가되어 있는 경우에는 산모와 의 료진의 협조 하에 태아를 면밀히 추적관찰하도록 한다.


ㆍ과거력상 또는 현증의 그레이브스병을 가지고 있다면 임신 20-24주 사이에 산모의 혈중 TRAb 역가를 측 정하도록 한다. 권고수준 B




ㆍ조절되지 않는 갑상선기능항진증이나 혈중 TRAb 역 가가(정상 상한선의 3배 이상) 지속적으로 높은 산모 에서는 정기적인 초음파 검진을 통해 태아를 감시해 야 한다. 이때는 숙련된 산부인과 전문의와의 협진이 필수적이다. 초음파를 이용한 태아의 심박수 측정, 태 아 발육 검진, 양수량 측정 및 태아의 갑상선종 여부의 확인 등이 필요하다. 권고수준 I




수유 중인 여성에서 갑상선기능항진증의 치료
수유 중 산모가 중간 용량의 항갑상선제를 복용하는 것은 안전하다  수유부에서 중간 용량의 항갑상선제(PTU는 일일 300 mg 이하, MMI는 일일 20-30 mg 이하)를 복용 하는 것은 안전한 것으로 생각된다
ㆍ일일 20-30 mg 용량의 MMI는 수유부 및 영아 모두 에게 안전하다. PTU의 경우 일일 300 mg까지 복용할 수 있으나 간독성의 위험 때문에 일차적으로 선택되 지는 않는다. 항갑상선제는 분복하되 수유 직후에 복 용하도록 한다. 권고수준 A